Genium knee joint – insurance (german)

Krankenkasse muss Kosten für Genium-Kniegelenk tragen Hessisches Landessozialgericht
Das LSG Darmstadt hat entschieden, dass ein 82-jähriger Versicherter einen Anspruch auf eine Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk anstelle mit einem C-Leg-Beinprothesensystem haben kann, wenn ihm das kostenaufwändigere Hilfsmittel einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative bieten kann, den er auch tatsächlich nutzen kann.

Ein heute 82-jähriger Mann erlitt aufgrund eines Sportunfalls im Jahre 2012 den Verlust seines linken Unterschenkels im Kniegelenk. Die Krankenkasse versorgte ihn mit einem Beinprothesensystem (C-Leg). Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Die Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich sind Funktionsdefizite möglichst weitgehend auszugleichen.
Bald darauf beantragte er eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk, da er hier mit eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreiche. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 Euro sei ausreichend. Das knapp 46.000 Euro teure Genium-Kniegelenk lasse demgegenüber keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den beinamputierten Mann erwarten.

Das LSG Darmstadt hat die Krankenkasse verurteilt, die Kosten für das Genium-Kniegelenk zu tragen.

Nach Auffassung des Landessozialgericht umfasst der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich – wenn also das Hilfsmittel dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion diene – bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile biete.

Aufgrund des im Gerichtsverfahren eingeholten Sachverständigengutachtens sei davon auszugehen, dass im Vergleich zum C-Leg-System das Genium-Kniegelenk dem Kläger wesentliche Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt biete. Der 82-jährige Mann könne diese Gebrauchsvorteile aufgrund seiner körperlichen und geistigen Voraussetzungen – die denen eines etwa 60-Jährigen entsprächen – auch nutzen. So erreiche er mit dem Genium-Kniegelenk den höchsten Mobilitätsgrad 4, während er mit der C-Leg-Versorgung in den Mobilitätsgraden 2 bis 3 verbleibe. Die Genium-Prothese stelle daher für den Kläger die einzige Möglichkeit dar, die aufgrund der Amputation des linken Unterschenkels bestehende Behinderung nahezu vollständig auszugleichen.

Die Revision wurde nicht zugelassen.

L 1 KR 211/15

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